当我们在6月6号开展中国第27个爱眼日的时候，看看国外眼科同道在干着什么？
眼科专家DamienGatinel教授在这一天介绍了揉眼睛在圆锥角膜中的作用。
Gatinel教授说，已故的JohnNottingham于年首次指出了外源性创伤因素对圆锥角膜的影响；从那时起，所有关于圆锥角膜危险因素的研究都提到了高摩擦力。Gatinel教授支持的论点是，揉眼睛不是一个微不足道的风险因素，而是一个因果因素，没有它，疾病就不会发生。
根据Gatinel教授的说法，这场辩论的利害关系不仅仅是学术上的：如果这个被总结为“没有摩擦，就没有圆锥”的猜想是真的，那么我们就有巨大的希望不仅可以阻止这种疾病的发展，还可以预防它。“对我来说，眼科界仍然不愿意接受这种遵循物理定律并得到临床证据证实的理论，这仍然是一个谜，”Gatinel教授说。
圆锥角膜:一种遗传疾病？
当摩擦传递的能量超过角膜的自然抵抗能力时，就会发生圆锥角膜，角膜的自然抵抗能力因受试者而异，导致永久性变形。一定有，当然是有利的遗传环境；然而，Gatinel教授认为圆锥角膜主要不是一种遗传疾病，而是一种行为疾病。过度摩擦是必要条件，但其作用可能被某些遗传辅因子触发和/或加强。
最近的一篇文章得出结论，在遗传易感个体中，圆锥角膜的形成需要机械原因。另一项最近的研究发现，用指关节揉眼睛是圆锥角膜最重要的预测因素，而家族史的存在并不重要。
Gatinel教授指出，许多因素反对圆锥角膜的完全遗传起源。首先，如果圆锥角膜是纯遗传性的，它应该总是双侧的；人们对真正的单边形式存在争议，但Gatinel教授确信它们确实存在(图1)。其次，散发病例占绝大多数(85%对15%有家族史)。尽管进行了深入的研究，但尚未发现圆锥角膜的特定基因。
“在我看来，圆锥角膜的遗传因素是间接的，涉及角膜抵抗力的程度(例如角膜厚度或基质胶原质的质量)以及对过敏和其他鼓励患者揉眼睛的因素的敏感性。同卵双胞胎之间的不一致足以抛弃遗传根本原因假说，”Gatinel教授说(图2)。
炎症或扩张性疾病？
与有时提出的观点相反，Gatinel教授非常清楚圆锥角膜的病因不是炎症。他认为，圆锥角膜的炎症是由摩擦眼睛的原因(过敏或干燥)和摩擦的后果(如炎症介质在眼泪中的分泌)引起的。导致角膜的慢性炎症病理与局灶性衰减而非变陡相关的局灶性变薄(LASIK术后间质性、微生物性或界面性角膜炎的后遗症证明了这一点，它通常会导致远视移位)。
此外，Gatinel教授指出，认为圆锥角膜对应于角膜组织拉伸的扩张是错误的。事实上，他的小组最近表明，健康眼睛和圆锥角膜眼睛之间的角膜表面积没有显著差异。
Gatinel教授认为,“角膜扩张”这个术语应该用来描述马凡综合征中角膜的形态学变化，马凡综合征中的角膜通常更软、更薄。圆锥角膜中的角膜薄而陡，并且这种变薄和变陡是局部的。
他补充说，选择角膜的特定部分在眼内压的单独影响下自发变形的分子机制和信号通路尚未被描述；相反，外部机械力的影响更好地解释了所看到的特征。
反复摩擦最终会导致局部变薄，并随后导致角膜完整性的生物力学弱化。在早期阶段，这导致垂直下垂，这解释了为什么经常早期诱发逆规或斜散光。
过度揉眼睛
年，英国统计学家奥斯汀·布拉德福德·希尔爵士提出了一套九项标准，为推测的原因和观察到的影响之间的因果关系提供了流行病学证据(图3)。
Gatinel教授证明了假设“没有摩擦就没有圆锥”满足这些标准，如下所示。
关于前三个标准(强度、一致性、特异性)，文献中有大量文章表明揉眼睛总是与圆锥角膜相关。已经发现，在单侧或非常不对称的情况下，受影响最大的眼睛总是摩擦最多，并且与长时间压迫眼眶的侧卧或俯卧睡姿高度相关(图4)。
第四个标准(时间性)尤为重要。在所有病例中，摩擦先于圆锥角膜出现数月或数年。这些行为有时会被忽视——一小部分患者说他们不摩擦，但根据Gatinel教授的经验，一旦摩擦的意识提高，在第二次就诊时，几乎%的患者都会承认这一点。
谈到第五个标准（剂量反应关系），Gatinel教授解释说，当区分受圆锥角膜影响的角膜和形成圆锥角膜出现困难时，这是因为健康角膜和非常变形的角膜之间存在一个连续体。在圆锥角膜的早期形式中，摩擦通常是最近发生的，或者不太剧烈和频繁。
Gatinel教授最近发表了一项研究，表明用指关节摩擦比用手指较软的指腹摩擦更糟糕；摩擦的严重程度和变形的严重程度之间的这种相互关系强烈地为外部原因辩护。角膜变形的地形图呈现模式的极端可变性仅与摩擦在持续时间强度和频率上的极端可变性相匹配。
他接着描述了接下来的三个标准与合理性和连贯性的关系，偶尔会被实验证据所证实。揉眼本身可降低角膜抵抗力，这是圆锥角膜的机械性途径，然而，除了剪切力和压缩力的作用引起的机械应力外，揉眼的作用还会引发细胞因子、蛋白酶和金属蛋白酶的局部分泌。这些分子削弱了基质组织，使其更容易受到摩擦的作用。
Gatinel教授对眼睛半脱位、前房积血、青光眼和视网膜脱离的病例均归因于过度揉眼睛并不感到惊讶。上睑下垂有时出现在眼睛最受摩擦的一侧；这也不足为奇，因为眼睑也遭受了多次创伤。
关于第九个标准(类比)，用于老花眼矫正的视网膜内技术(使用六个同心基质内环切口的基质内飞秒激光老花眼手术补偿)是一个模拟模型中央基质的生物力学弱化导致其立即变形。
根据Gatinel教授的说法，另一个有助于区分直接因果责任和可选风险因素的类比是晒伤，晒伤在具有清晰光型——苍白皮肤——的患者中更常见，但绝对需要暴露在紫外线下。由于一些照相类型对紫外线更敏感，一些角膜类型可能对眼睛摩擦更敏感。
Gatinel教授最后总结解释说“没有摩擦就没有圆锥”猜想符合布拉德福德-希尔标准。有充分的证据表明，圆锥角膜需要与环境因素相互作用的遗传决定的易感性才能表现为一种表型明显的疾病，他说：在这些因素中，过度揉眼睛是肯定的(图5)。
Gatinel教授最后说：“除了学术辩论之外，拒绝承认过度摩擦的因果关系和重要作用，剥夺了我们通过教育有风险的患者来阻止疾病发展甚至根除疾病的可能性”。
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