编者按：圆锥角膜作为一种角膜疾病，早期常引起患者高度近视及不规则散光，晚期则会导致角膜水肿和角膜瘢痕。由于该病多于青春期发病，故多危害年青患者的视力健康。对于晚期病例，角膜移植手术为其主要的治疗方式，且根据患者病情的不同可以选择不同的手术方式（穿透性角膜移植和深板层角膜移植）。来自复旦大医院的徐建江教授是我国著名的角膜病专家。在第四届全国干眼学术会议、第二届全国眼表与泪液疾病学术会议上，徐教授就采用两种不同术式的圆锥角膜患者术后相关角膜研究结果进行了介绍。
圆锥角膜行PKP术后植片-植床对合情况对于晚期圆锥角膜患者，由于部分患者角膜斑翳形成，目前穿透性角膜移植（PenetratingKeratoplasty,PKP）仍是治疗圆锥角膜的主要手术方式。其优点是透明度高，术后视力效果佳，但它同时也有些不足。不论移植采用何种植片植床钻切、缝合方式，即使在拆除缝线以后，患者仍会存在高度散光，严重影响患者视功能的恢复。
对于穿透性角膜移植术后的患者我们通过眼前节OCT的随访观察，角膜伤口的情况主要存在有以下几种愈合方式：
那么，圆锥角膜术后存在的高度散光是否与角膜植片-植床不合适的对位有关系呢?
针对这一假设，徐教授团队在早期进行了一项“圆锥角膜行穿透性角膜移植术后植片植床对合结构的前节OCT研究”。
研究方法研究纳入的患者为年4月~年4月于复旦大医院行PKP的圆锥角膜患者，年龄24.6±6.5岁，共23例（24眼）。其中，男性21眼、女性3眼；右眼13眼、左眼11眼。全部患者均为完成期或变性期的圆锥角膜患者，术前视力为眼前指数至0.2（中位小数视力0.04），均不能矫正。
以上患者均接受了PKP手术治疗。手术所用的角膜移植材料均为新鲜角膜，植片直径为7.25~8mm(中位直径7.75mm)，植床与植片等大，采用间断缝合12/16针或连续缝合20针。术后常规抗排斥药物治疗，术后10月以后可拆除缝线，随访时间为37.4±17.6月，所有患者均为已完成缝线拆除，且屈光状态相对稳定。
检查方法
术后随访采用的检查方法包括：主觉验光、角膜地形图（AtalasModel,CarlZiess）、眼前节OCT（VisanteModel,CarlZiess）。利用角膜地形图测量角膜任一位置屈光力及主子午线方向，角膜散光度数、角膜表面不规则指数(CornealIrregularityMeasure,CIM)及半子午线角膜屈光度(Semi-MeridianKeratometry)。眼前节OCT选用高分辨率角膜4线扫描模式，各轴线相隔45°，其中两条相互垂直扫描轴线需被调置于之前由角膜地形图确定的主子午线方向上。每只眼被获取4个轴向上植片植床交界处的8幅横截面。
角膜地形图
眼前节OCT
植片植床对合结构的OCT观察，参考KaisermanI等的报道1，根据PKP术后角膜创缘内侧面对合结构特点将植片-植床对合结构进行分类，并对异常对合严重程度分级评分、对植片-植床接触范围进行测量。（如下图）
分类标准
分级标准
研究结果数据分析
分别对主觉验光、角膜地形图、眼前节OCT的数据结果进行统计分析。
①将主觉验光时最佳框镜校正视力转换成LogMar视力；主觉验光已知球柱镜度数后，求等效球镜度数；角膜地形图获知角膜散光度数、角膜表面不规则指数及半子午线角膜屈光度。数据分析方法采用两组间比较、t检验或校正t检验；
②采用Spearman相关系数分析植片植床内侧面异常对合的严重程度及植片植床接触范围与植片直径、验光、角膜地形图等参数的相关程度；
③每只眼平均异常对合严重程度评分及平均植片植床接触范围与每只眼的植片直径、LogMarBCVA、等效球镜、角膜散光度数作相关性分析；
④植片植床对合结构与同方向半子午线角膜屈光度的相关性分析。
植片植床对合结构
24眼共扫描获取幅植片植床交界处横截面图像。尽管所有角膜创缘横截面均具有光滑的上皮表面，但却有幅横截面存在植片植床内侧面异常对合。
对结果进行统计分析后发现，与对合良好植片植床横截面相比较，创缘内侧形成的阶梯状（包括植片侧或植床侧阶梯）和沟裂状对合会显著减少植片植床接触范围。植片侧阶梯状对合其同方向角膜屈光力具有增大的趋势，尽管差异尚缺乏统计学意义(P=0.)；丘陵状对合则显著增加植片植床接触范围，其同方向角膜屈光力显著减小(P=0.)。
圆锥角膜DALK术后后弹力层皱褶相对于穿透性角膜移植术，板层角膜移植术（DALK）并发症更少2，视觉质量却与PKP相当3。然而，DALK却有其特殊的并发症类型——后弹力层皱褶。（如下图）
那么，后弹力层皱褶的临床特征如何？其发生的危险因素都有哪些呢？带着这些疑问，徐教授团队又设计了有关“圆锥角膜DALK术后后弹力层皱褶的临床特征及危险因素分析”的研究。
研究方法该研究为回顾性病例对照研究，研究对象为.2～.12共10年间接受DALK手术的圆锥角膜患者，对其进行病史资料的收集，并根据查体情况分为后弹力层皱褶组（+）和后弹力层皱褶（-）组。
研究结果1.结果发现，后弹力层皱褶组（+）和后弹力层皱褶（-）组分别为44只眼和只眼。后弹力层皱褶主要分为三型：
①1-2条线型（最常见，44只眼中有40只眼为此型，占90.9%）；
②3条及以上弧形型；
③放射状型。（如下图）
2.通过研究性别、年龄、病程、RGP佩戴史对后弹力层皱褶的影响发现，皱褶组年龄较对照组大，病程长。性别、有无佩戴RGP史对后弹力层皱褶的发生无影响。
3.通过研究圆锥角膜DALK术后弹力层皱褶对视力的影响发现，后弹力皱褶的存在影响患者的最佳矫正视力，而患者术后的角膜曲率，角膜散光两者间差别无统计学意义，但验光等效球镜和球镜度数皱褶组比对照组高。
4.通过研究术前圆锥角膜的严重程度对后弹力层皱褶发生的影响发现，术前角膜平均K值，最大K值，中央角膜厚度，前房深度在两组间的差异无统计学意义。
5.通过Logistic单因素及多因素回归分析方法对后弹力层皱褶发生的危险因素进行分析。Logistic回归结果发现：
①后弹力层皱褶的发生与术前角膜的Km、Kmax无关；
②有无VOGT、瘢痕、术中微穿对后弹力层皱褶的发生无关；
③植片直径大小、缝线数目、性别、RGP佩戴史与后弹力层皱褶的发生无关；
④年龄和病程是后弹力层皱褶发生的独立危险因素。
通过ROC曲线确定ROC曲线下与坐标轴围成的面积（AUC）临界值。
讨论基于以上结果，我们做出如下分析：
①由于角膜后弹力层是由VIII型胶原纤维组成，具有高度弹性。其弹性是上皮细胞的20.5倍，前弹力层2.6倍，前基质的10.6倍，后基质的30.8倍，角膜内皮细胞的2.9倍4-7。因此，后弹力层皱褶与角膜凸起的程度无关。
②年龄和病程之所以是后弹力层皱褶发生的危险因素，是由于后弹力层随年龄增长增厚，可能与内皮代谢产生的赘疣堆积有关8,9。而且，病程越长，结构的破坏越多；89.66%的患者年龄20.5岁。FernandesBF10对PKP术后圆锥角膜标本进行病理检查，发现有63.2%(39±14岁)的患者后弹力层皱褶，与本研究中后弹力层皱褶的发生率无统计学差异（P=0.）。
③皱褶组和对照组术后角膜曲率和验光柱镜差异无统计学意义。因此，导致等效球镜和球镜度数在皱褶组比对照组高的原因可能来自于眼轴的差异11。但是短眼轴患者是否更容易出现角膜后弹力层皱褶尚需进一步的研究。
总结最后，徐教授将该研究结果总结为以下三点：
①圆锥角膜DALK术后后弹力层皱褶分三型，影响最佳矫正视力；
②年龄20.5岁和病程5.5年是DALK术后后弹力层皱褶危险因素；
③该研究为角膜病医师选择适当的DALK手术时机提供了一种考量因素。
参考文献：
1.KaisermanI,etal.BrJOphthalmol,,92:.
2.SugitaJ,KondoJ.Deeplamellarkeratoplastywith
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