编者按：角膜移植是角膜盲的重要治疗手段，然而角膜移植术后免疫排斥反应、青光眼等并发症仍会导致手术的失败。来自复旦大医院的徐建江教授是角膜领域的顶尖专家，《国际眼科时讯》特邀徐教授，就角膜移植相关问题进行了深入的交流。下面一起来领略下专家的风采吧！
角膜移植术后抗免疫排斥反应的用药原则
角膜移植术后最常见的并发症为角膜移植的排斥反应。角膜移植排斥反应的发生往往会导致手术的失败，因此移植术后用药极为关键！徐教授表示，在预防排斥发生的早期，使用大剂量激素可作为首选治疗，发挥很好的疗效。在激素的选择方面，徐教授更倾向于选用强效类滴眼液。患者在早期（排斥刚发生时）应给予强效激素滴眼液频繁点眼治疗，可一小时滴眼一次，连续用2~3天，病情往往可以得到很好的控制。徐教授表示，有的医师也喜欢全身使用激素进行冲击治疗，通过双重给药的方式来达到有效的控制、治疗角膜移植排斥的作用。
角膜移植术后用药也当“因地制宜”
徐教授指出，目前临床上所采用的手术方式一般有穿透性角膜移植手术和板层角膜移植手术。如果手术不涉及角膜内皮层，只是前部的板层移植，则术后发生不可逆转的排斥反应的概率要低很多。徐教授强调，最严重的排斥反应是角膜内皮型，可以直接攻击角膜内皮细胞导致移植失败。因此，不同角膜移植手术方式在术后用药方面还是存在很大的区别。
对于角膜移植手术，徐教授推荐早期使用激素来抑制手术引起的局部炎症反应，预防角膜排斥反应的发生，板层移植激素的使用时间可以半年左右。对于穿透性角膜移植手术，用药就大不相同。徐教授建议，在早期先用激素治疗术后的局部炎症反应，同时也预防角膜排斥的发生。所用激素一般采用强效型滴眼液，可点眼每天3~4次。术后2到3个月，可以换成中效的激素使用，副作用轻。激素的用量也可以逐渐减少，或者使用免疫抑制剂药水，一般建议用2~3年时间。（详细用法见下文）
此外，徐教授强调，长期使用激素会给患者带来很多的副作用，因此在角膜移植排斥防治方面，徐教授推荐使用一些免疫抑制剂，如环孢素、他克莫司等药物。通常免疫抑制剂的使用从术后2周开始使用，早期使用滴眼液的频率较高，每日4次，然后逐渐减少，到半年以后可以每日2~3次。当激素停用后，如果有条件，徐教授认为一些高危的患者可以终身局部使用免疫抑制剂，每天滴一到两次，这样不仅可以预防移植片发生排斥，还能够有效地预防移植片的衰竭。
谨防角膜移植术后高眼压
徐教授指出，角膜移植术后的另一个严重并发症就是青光眼，因此眼压的控制也是角膜移植术前、术中、术后管理的一个关键点。若患者手术前的眼压难以控制，那么角膜移植手术难以成功。因此徐教授建议，术前角膜专科医师最好和青光眼专科医师一起，先把眼压降到正常，然后再进行角膜移植手术。
如果患者术后仍然发生青光眼，那么可能有以下情况：一种是早期的眼压升高，即术后早期眼压就升高。徐教授解释到，对于这一类患者，可能是由于术后发生的葡萄膜炎症反应，造成一过性的眼压升高；也可能是由于术后前房黏弹剂的残留造成早期的一过性眼压升高。另一种是患者自身具有发生青光眼的可能。还有就是长期使用激素引起的高眼压。通过用药或者是抗青光眼的干预措施，大部分患者眼压会逐渐恢复到平稳。因此，患者术后的每一次随访，不仅要查视力、观察移植的角膜是否透明，还有很重要的一项眼压检查，这是每位患者的必查项目。即使移植角膜再透明，眼压高还会导致视神经的萎缩等，没有及时发现的话，患者最终的结局也将是失明。因此徐教授指出，只有定期监测眼压、控制好眼压，才能更好地管理好患者术后的角膜情况和视力情况。
详解角膜移植术后激素使用
糖皮质激素作为角膜移植手术后的主要用药，是每个医师都十分重视的。激素有着自己独特的优势，从抑制炎症反应、抑制排斥反应方面是多途径的，因此对于角膜移植术后早期炎症反应和免疫排斥反应的防治，激素也是首选。徐教授推荐早期使用强效类激素，一般选择每天滴四次，最少维持一个月到三个月。如果不发生高眼压或者其他激素相关并发症，并且角膜移植术后恢复非常好，那么强效类激素在使用三个月以后将逐渐换成低浓度、作用较弱、副作用较小的激素，徐教授表示有的患者可用到一年以后甚至两年，尤其是年龄较大的患者群体，他们的随访次数较少，并且发生排斥反应的概率也较低，有些还联合做了白内障等手术，发生激素引起的白内障和青光眼的概率就相对较低。考虑到患者年龄问题和距离问题，徐教授通常会让这类患者自己监测眼压，比如，医院每月定期测量眼压，如果没有特殊情况，可以三个月或半年复查一次。对于板层移植手术，徐教授表示通常半年左右就停激素，除非患者出现了眼红、眼部不适等情况才会继续使用。
此外，徐教授还强调，向患者进行宣教也是极为重要的。医师应当告诉患者在出现什么样的情况下，应该如何应对，及时就诊等。徐教授一般会让患者长期备药在家，以防出现不适且一时找不到医师，能够自己及时处理好病情并及时复诊。
专家简介徐建江，医学博士，眼科主任医师，教授，博导。上海市优秀学科带头人、中华医学会眼科分会角膜病学组副组长、上海眼科学角膜病学组组长。中华眼科杂志编委。曾获上海市科技进步奖一等奖、上海市医学科技奖一等奖、中华医学科技奖二等奖等。从业三十余年，完成白内障摘除手术3万余例，角膜移植手术近万例。徐建江教授在角膜移植排斥发生机制及治疗、干眼病相关研究及组织工程角膜等领域具有良好的研究基础和学科优势。
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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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